Seleccione el tipo de Presupuesto y luego complete el formulario. Todos los datos son Obligatorios.
Tipo de presupuesto
Sus Datos personales: (Datos Obligatorios)
Datos de la intervención (Obligatorio) *Nota: Si es más de un código de intervención por favor agregarlo en comentarios.
*Nota: Las horas deben ser indicadas por su médico tratante.
*Nota: Debe ingresar hasta 10 dígitos.(Ejemplo: 11-30-010-01)El código lo encontrará en su orden médica, de no ser así deberá contactarse con su médico tratante.
*Nota: Adjuntar orden en caso de tener más de tres códigos de cirugía o insumos en consignación.
Previsión (Obligatorio)
Adjuntar orden médica de presupuesto
Datos de Admisión
Paciente requiere UPC (Unidad de Paciente Crítico):
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