Terapia de Reposición Hormonal y Cáncer en la mujer
Los riesgos de la terapia hormonal son y siguen siendo, fuente de preocupación para algunas mujeres.
A pesar de que la Terapia de Reposición Hormonal (TRH) se inicia habitualmente en mujeres antes de los 55 años o dentro de los primeros años de ocurrida la menopausia cuando aparecen los síntomas asociados al déficit de estrógenos que afectan y deteriorna la calidad de vida de las mujeres.
En el año 2002, el estudio de Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI del inglés), que trató mujeres con una media de edad de 63 años, la mayoría sin síntomas, informó aumento del riesgo de la TRH para cáncer de mama y sus conclusiones fueron generalizadas directamente a poblaciones de mujeres más jóvenes o para mujeres en forma individual.
Desde entonces, los hallazgos del WHI han sido reanalizado y se ha informado de otros estudios, todos los cuales
son de relevancia para que las mujeres consideren el uso de TRH, ya que sus beneficios tienen que ser sopesados contra sus riesgos.
Lamentablemente la atención de los medios de comunicación sobre los riesgos de los estudios de TRH, se han centrado casi invariablemente en los riesgos relativos. Este enfoque ha permitido que los riesgos sobre la TRH aparezcan peor de lo que realmente son.
La perspectiva no se ha mantenido y el debate desinformado ha contribuido mucho a la confusión y el miedo al uso de TRH.
Riesgos absolutos y relativos
Qué tan común es el evento enfermedad se denomina riesgo absoluto. Los riesgos relativos son una indicación de la magnitud del aumento en los eventos de enfermedad atribuible a una intervención, pero sin referencia a los riesgos absolutos.
Un pequeño aumento en el riesgo relativo para un evento de enfermedad, que se produce con mucha frecuencia, dará lugar a un gran aumento en el número de pacientes afectados (gran riesgo absoluto).
Por otro lado, un gran aumento en el riesgo relativo para un evento de enfermedad, que se produce con poca frecuencia, se traducirá en sólo un pequeño aumento en el número de pacientes afectados (pequeño riesgo absoluto).
Por ejemplo, una condición común puede afectar al 10% de la población de mujeres, es decir, 100 de cada 1.000 mujeres se verán afectadas (riesgo absoluto). Si el riesgo relativo se incrementa en un 5%, el número de afectados será entonces 105 de cada 1.000 mujeres.
Una condición poco común puede afectar al 1% de la población de mujeres, es decir, 10 de cada 1.000 mujeres se verán afectadas (riesgo absoluto).
Si el riesgo relativo se incrementa en un 100%, el número de afectados será entonces 20 de cada 1.000 mujeres.
Este ejemplo ilustra la necesidad de considerar los riesgos absolutos y relativos en la interpretación de los estudios.
Cáncer de Mama
Como el tejido mamario es sensible a las hormonas, lo que genera preocupación por el riesgo de cáncer de mama entre las usuarias de TRH y aquellas que están considerando su uso.
El uso de estrógeno (estrógenos conjugados) y una progesterona (acetato de medroxiprogesterona) del WHI informó un aumento pequeño en el riesgo de cáncer de mama después de cinco años de uso de TRH, esto es; un caso adicional por cada 1.000 mujeres por año.
Sin embargo, el uso de estrógenos solos del WHI reportó una disminución pequeña, pero estadísticamente significativa en el riesgo de cáncer de mama después de cinco años de uso de TRH, es decir, cuatro menos casos por cada 1.000 mujeres de 50-59 años, cinco casos menos 60-69 años y un caso menos para la edad comprendida entre 70 -79 años.
The Million Women Study (MWS) publicado en el Reino Unido el año 2003 expresó su preocupación por la inocuidad del uso de TRH a largo plazo y su relación aparente leve aumento del riesgo de cáncer de mama con todos los regímenes de terapia hormonal utilizados.
El reanálisis de la WHI y MWS reveló una serie importantes defectos que limitaban la capacidad de los ensayos para establecer una asociación causal entre TRH y cáncer de mama.
Cáncer de Endometrio (útero)
Los estrógenos sin oposición aumentan la probabilidad de desarrollar hiperplasia endometrial (crecimiento exagerado) y el riesgo cáncer de endometrio. La adición de progesterona sintética (progestina) reduce el riesgo de cáncer de endometrio.
La mayoría de los estudios recomiendan por lo menos 10 días por ciclo de progestina en todas las mujeres con un útero, para evitar efectivamente cualquier aumento del riesgo de cáncer de endometrio.
El uso a largo plazo de la combinación de estrógeno con algunas (no todas) progestina durante más de cinco años puede asociarse con un pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama, pero el uso de estrógeno-progestina combinado continuo, se asocia con un riesgo significativamente menor de cáncer de endometrio en comparación con las que no usan TRH.
Cáncer de Ovario
Los datos sobre el riesgo de cáncer de ovario son contradictorios.
Algunos estudios sugieren un riesgo significativamente mayor con el uso de sólo estrógeno, y un más pequeño o ningún aumento en el riesgo con la combinación de estrógeno-progestina.
El WHI informó que no hubo aumento en el riesgo.
Cáncer Colorrectal
El WHI informó que el riesgo de cáncer colorrectal se redujo con la combinación de estrógeno-progestina, pero no hubo ningún cambio en el riesgo con estrógeno solo tomado por vía oral. No existen datos sobre los efectos de la TRH transdérmica. TRH después del tratamiento del cáncer.
Los actuales tratamientos para cáncer de mama han mejorado la sobrevida de estas mujeres, pero también tienen efectos secundarios. Los principales efectos secundarios son síntomas vasomotores (bochornos) y deterioro de la función sexual que muchas veces se desarrollan como consecuencia están de una falla ovárica prematura debido a la quimioterapia y/o terapia anti-hormonal que se indica.
TRH no se prescribe para las sobrevivientes a un cáncer de mama debido a un aumento en el riesgo de recurrencia de la enfermedad, sin embargo, existen algunas excepciones en casos seleccionados para portadoras de mutaciones genéticas específicas como los BRCA ( 5 a10 % de los casos de cáncer de mama) informadas con cáncer de mama RE-negativo (RE =receptores de estrógenos) y los síntomas menopáusicos severos.
Los síntomas vasomotores se pueden aliviar con adaptación de los estilos de vida, acupuntura y las medicinas no hormonales. La alteración de la función sexual puede aliviarse por asesoramiento sexual o terapia psicoeducativa.
Las relaciones sexuales dolorosas debido a la sequedad vaginal puede ser tratada por lubricantes vaginales y cremas hidratantes, pero se trata más efectivamente por con estrógenos vaginales cómo el Estriol.
Este parece ser seguro si se utiliza durante menos de seis semanas, faltando datos para uso por tiempos mayores. Otra alternativa es el uso de estrógenos sintéticos de escaso o nulo efecto sistémico, como el Promestrieno.
La TRH puede ser prescrita después del tratamiento para el cáncer de cuello de útero, porque no existe una asociación entre ambos. Los estudios sobre el uso de TRH después del tratamiento de cáncer de endometrio (útero), informaron ningún aumento en el riesgo de recurrencia o bien una tasa de recurrencia reducida con un intervalo libre de enfermedad aumentada.
La mayoría de estos estudios han sido en el cáncer de endometrio en estadio temprano, con enfermedad localizada dentro del útero. Paracáncer de endometrio avanzado, los riesgos pueden ser diferentes.
TRH no se indica en los sarcomas del endometrio (variedad especial de cáncer de la pared del útero), ya que son sensibles a los estrógenos. No ha habido ninguna diferencia en las tasas de supervivencia o de mejoría en los índices de supervivencia con el uso de TRH en el cáncer de células germinales o tumores ováricos epiteliales.
No hay datos sobre el uso TRH en los tumores de células de la granulosa (variedad poco frecuente), pero no indica porque son sensibles al estrógeno.
La TRH puede ser indicada después del tratamiento para el cáncer vulva, ya que no existen informes de que el estrógeno dado por vía oral o local incida
en su reaparición.
Dr. Patricio Barriga Pooley
MD Fellow ACOG
Vicepresidente SOCHEG
Los riesgos de la terapia hormonal son y siguen siendo, fuente de preocupación para algunas mujeres.